Předčasná ztráta dočasných zubů

Je zásadní chyba domnívat se, že o dočasné zuby není třeba pečovat, protože narostou nové, trvalé.
Dočasné zuby nesmějí onemocnět a je důležité tento chrup udržet v pořádku až do doby fyziologické výměny za zuby chrupu stálého.

V této sekci najdete:

Předčasná ztráta dočasných zubů je v oblasti dětského orálního zdraví závažným problémem, který může mít důsledky nejen pro momentální zdraví dítěte, ale také pro jeho dlouhodobý orální vývoj.

Předčasná ztráta může být způsobena různými faktory včetně kariézního
onemocnění či traumatu.

Ačkoliv se dočasné zuby v dutině ústní vyskytují jen po omezený čas, jsou velmi důležité pro harmonický vývoj orofaciální soustavy a ovlivňují i celkový zdravotní stav dítěte. Z tohoto pohledu lze za zdravé dítě považovat pouze takové, jež má chrup intaktní nebo dobře sanovaný.

Dočasné zuby drží místo pro zuby trvalé a ovlivňují růst čelistí a správné postavení stálých zubů. Fyziologická výměna chrupu nastává mezi 5. a 8. rokem, kdy začínají mléčné zuby vypadávat a postupně se prořezávají zuby stálého chrupu. Tento „výměnný“ proces se označuje jako období smíšeného chrupu a trvá přibližně do 12-13 let, než se prořežou všechny zuby trvalé.

Zubní kaz

Dočasné, tzv. mléčné zuby vyžadují velmi silnou ochranu proti zubnímu kazu, neboť jejich sklovina neobsahuje tolik minerálních látek, a tím pádem je měkčí a náchylnější.

Ztrátu dočasných zubů více než půl roku před jejich fyziologickou eliminací označujeme jako předčasnou ztrátu.

Zubní kaz je infekční nakažlivé onemocnění, které vyústí v destrukci tvrdých zubních tkání kvůli metabolitům kyselinotvorných bakterií zubního plaku, přítomného biofilmu a sacharidům.

Klinicky zubní kaz začíná mikroskopicky zjistitelnou demineralizací povrchu skloviny, při dalším postupu vznikají křídové skvrny a dochází tak k narušení povrchu skloviny. Infekce vede ke ztrátě minerálů tvrdých zubních tkání, začíná na povrchu, šíří se do podpovrchových struktur dentinu až k zubní dřeni, kde ohrožuje vitalitu zubu.

Neboť mají mléčné zuby méně tvrdých zubních tkání než zuby stálé, stejnou rychlostí šíření tak zubní kaz dosáhne pulpy dříve.

Kaz mléčných zubů se však etiologicky ani histologicky neodlišuje od kazu zubů stálých.

ECC (Early childhood caries) – zubní kaz v raném dětství

ECC je multifaktoriální, přenosné a infekční onemocnění, jehož klíčovými faktory pro vzniku jsou mikroflóra, sacharidy, slina a vnímavá zubní tkáň společně s nezralým imunitním systémem dítěte a vyvíjející se mikroflórou.

U předškolních dětí je považován za samostatnou, dobře klinicky definovanou jednotku. Zpočátku byl charakterizován jako typické kariézní postižení dočasných řezáků v horní čelisti kojenců a batolat, což souvisí s výživovými zvyklostmi.

Starší termín používaný u nás byl medový kaz nebo medové zuby. Všechny uvedené názvy označovaly jako hlavní etiologický faktor postižení nevhodné výživové návyky. Ačkoliv chyby ve výživě mohou mít v mnoha případech podstatný podíl na rozvoji zubního kazu, rozhodně je nelze považovat za jedinou příčinu, či dokonce za tu nejdůležitější etiologický faktor.

Terminologická nejednostnost byla odstraněna označením postižení jako „early childhood caries (ECC)“, což mnohem lépe vystihuje multifaktoriální podstatu tohoto onemocnění.

Kariézní postižení chrupu v kojeneckém a batolecím věku je pro dítě nepříznivé z hlediska psychologického i zdravotního.

Jeho vznik a následné komplikace ovlivňují nejen růst a vývoj dítěte, ale také jeho sociální adaptaci a budoucí spolupráci při stomatologickém ošetření. ECC totiž bývá příčinou získání negativního postoje k zubním ošetřením a rozvoje odontofobie (strach ze zubařského zákroku).

Zubní kaz raného dětství může dále vést k dalším zdravotním komplikacím, jako jsou potíže se spánkem, podrážděnost dítěte a někdy i úbytek hmotnosti nebo naopak obezita.

Běžným důsledkem neošetřeného ECC je odontogenní bolest, jež negativně ovlivňuje kvalitu života dětí a narušuje jejich běžné denní aktivity, jako je jídlo, spánek či hraní si.

Komplikace zubního kazu

Zanedbání péče o dočasný chrup pro dítě může znamenat řadu komplikací – jak lokálních, tak celkových; pozdním následkem mohou být i trvalé škody na chrupu stálém.
Postižení dočasného zubu kazem, pokud zůstává neošetřen, progreduje v zánětlivé postižení dřeně a následně periodoncia (vlákna upevňující zub v kosti). 

Nejzávažnější komplikací neošetřeného kazu na dočasných zubech je gangrénozní rozpad zubní dřeně vedoucí až k zánětu regionálních mízních uzlin a kolemčelistních prostor. Vzácným nálezem nejsou ani periostitidy (zánět okostice) u dětí v batolecím věku i u kojenců.

Důsledkem bolesti dítě následně buď odmítá příjem tuhé potravy úplně, nebo sousta polyká nedostatečně rozžvýkaná, což může vést k zažívacím obtížím a v závažných případech až k neprospívání dítěte. 

Destruovaný dočasný zub nejen že nedrží místo pro svého stálého nástupce, je také zdrojem chronické fokální infekce pro celý dětský organismus a kromě rozvoje kolemčelistního zánětu hrozí lokální poškození zárodku stálého zubu, změny erupční dráhy či retence stálého zubu důsledkem atypické resorpce dočasného předchůdce.

V souvislosti s fokální infekcí se uvádí řada dalších závažných onemocnění: endokarditis, myokarditis, arthritis, iritis, iridiocyclitis, nephritis, pyelonephritis, neuritis, neuralgie, migréna, recidivující bronchitidy, bronchiální astma i ekzémy. Dočasné zuby podezřelé z fokální infekce jsou indikovány k extrakci.

Terapie zubního kazu

Ošetřování dětí s kariézním onemocněním závisí na rozsahu kariézních lézí, na věku a chování dítěte a na spolupráci a zájmu ze strany jeho rodičů.
Prvním úkolem při léčení dětí s kariézní destrukcí či ECC je zjistit jejich výživové návyky a pokusit se o změnu. Dále je třeba zlepšit péči o hygienu dutiny ústní.

Psychologický a sociální dopad stavu zubů na dítě byl dlouhou dobu podceňován, nicméně dnešní stomatologie nabízí vysoce funkční a estetická řešení už v dočasné dentici (fotokompozitní materiály, keramické korunky, dětské snímatelné náhrady).

Nerestorativní (interceptivní) terapie

Cílem interceptivního přístupu v terapii kariézního onemocnění je remineralizovat počínající kazy a zastavit nebo zpomalit progresi již vytvořených kazů. 

Výplňová terapie se odkládá na dobu, kdy je dítě schopno spolupracovat. V rámci interceptivního přístupu k zubnímu kazu v časném dětství se uplatňují preventivní postupy, jako je vytvoření správných hygienických a stravovacích návyků, denní aplikace fluoridů ve formě dětských zubních past, lokální aplikaci fluoridů na kariézní léze, používání antimikrobiálních prostředků a skloinomérních cementů.

Základem interceptivního přístupu k zubnímu kazu v časném dětství je profesionální odstraňování zubního mikrobiálního povlaku a opakovaná motivace rodičů k provádění pravidelné péče o dutinu ústní dítěte.
Oddaluje se tím definitivní výplňová (restorativní) terapie do věky, kdy je dítě schopno spolupráce.

 

Restorativní (výplňová) terapie

Při preparaci tvrdých zubních tkání v dočasné dentici je třeba mít na zřeteli anatomické odlišnosti dočasných zubů. Mezi ně patří tenká vrstva tvrdých zubních tkání a naopak rozsáhlá dřeňová dutina. Mesiobukální roh pulpy dolních prvních dočasných molárů může zasahovat až do těsné blízkosti dentinosklovinného rozhraní.

Počínající kazy omezené na sklovinu na sklovinu jamek a fisur dočasných molárů lze u dobře spolupracujících dětí ošetřit tzv. sealantovou výplní, u níž je postup zhotovení prakticky shodný s procesem pečetění fisur. Rozsáhlejší rekontrukci kazů dočasných řezáků u výborně spolupracujícího dítěte lze provést pomocí fotokompozitní pryskyřice a celuloidových korunek (tzv. strip crowns). A u kazů dočasných molárů bez postižení zubní dřeně závisí výběr materiálů, jednak na spolupráci dítěte, druhak rozsahu, lokalizaci kariézní léze, typu preparace i zkušenostecg ošetřujícího. Vhodnými výplňovými materiály jsou zde pro náš skloionomérní cementy, kompoionoméry i amalgám.

Chemicko-mechanická preparace
Chemicko-mechanická preparace kariézní léze spočívá v chemickém rozložení infikovaného dentinu a následném mechanickém odstranění vzniklých hmot. Tuto techniku oceňujeme zejména při ošetřování akutních kazů, kdy je postižený dentin pružný a má tendenci se odlupovat po kouskách. Další výhodou chemicko-mechanické preparace je nejen šetrný přístup k tvrdým zubním tkáním, ale i dobrá tolerance dětskými pacienty – snižuje totiž potřebu lokální anestezie. Nevýhodou je však dlouhé trvání preparace, neboť roztok (v současnosti je na trhu k dispozici dvousložkový preparát Carisolv 6 TM) je třeba nanášet opakovaně, nechat jej v kavitě působit a bez tlaku odstraňovat pouze změklé tkáně.
ART technika (atraumatic restorative treatment)
Tato technika je minimálně invazivní technika ošetření zubního kazu. Kariézní léze se u této metody odstraňují pouze ručními nástroji, čímž se zamezuje nadměrným ztrátám zdravých tvrdých zubních tkání během preparace nástroji rotačními. Vzniklé kavity se uzavírají adhezivním výplňovým materiálem – skloionomerním cementem. ART technika je vhodná především pro ošetřování kazů na žvýkacích ploškách dočasných molárů. Technika preparace ART byla původně vyvinuta pro země s nedostatečnou elektrifikací, nicméně s úspěchem se používá i ve vyspělých zemích k ošetření kazů u malých dětí.
Rotační preparace
Rotační preparace patří k nejrychlejším a současně nejobávanějším technikám při získání přístupu ke kariézní lézi a odstranění postižené zubní tkáně. U malých dětí je třeba rotační preparaci uvážlivě indikovat, abychom děti od dalšího ošetřená neodradili a neztratili tím jejich důvěru.
Endodoncie

Endodontické ošetření v dočasném chrupu má svá specifika, což je dáno odlišností ve fyziologii zubní dřeně dočasných zubů a faktem, že dočasný zub je postupně resorbován jeho stálým nástupcem. Rovněž se možnosti endodontického ošetření odvíjí od míry spolupráce dětského pacienta. Endodontické ošetření se provádí při postižení dřeně dočasných zubů traumatem, kazem nebo iatrogenně při preparaci. 

Důležitou informací je rozsah resorpce kořene dočasného zubu – v případě pokročilé resorpce jsou takové zuby určeny k extrakci. Zuby se započatou resorpcí většinou mají méně než dva roky do exfoliace, a proto ztrátu těchto zubů nepovažujeme za předčasnou – po jejich extrakci dojde k rychlejšímu prořezání stálého nástupce.

Pulpotomie
Pulpotomie je v současné době nejrozšířenější technikou v endodoncii dočasných zubů. Jedná se o odstranění zánětlivě změněné koronární dřeně se snahou o zachování radikulární dřeně ve vitálním stavu. V dočasném chrupu provádíme téměř vždy koronární pulpotomii. Parciální pulpotomie se provádí pouze při ošetření komplikovaných fraktur korunek.
Pulpektomie

Jedná se o úplné odstranění pulpy z kořenového systému dočasného zubu. Kontraindikací je jakákoliv resorpce kořenů, nebezpečí poškození zárodku stálého nástupce je vysoké – vždy je potřeba myslet na poranění zárodku stálého zubu při zavedení kořenových nástrojů přes apex, obzvláště u frontálních zubů, proto je nezbytné používat apexlokátor. 

Dalšími specifiky endodoncie u dočasných zubů je složitá a velice variabilní morfologie kanálků vícekořenových zubů, různé spojky mezi kanálky a subpulpální kanálek u dočasných molárů. Jako selaer se používají vstřebatelné materiály (Vitapex, Carysan – zinkoxid-eugenolový cement) a nikdy nepoužíváme gutaperčové čepy. 

Endodonticky ošetřené dočasné zuby se následně opatří ochrannou korunkou a následuje kontrolní RVG (radiovisiografie) po plnění. Díky vstřebatelnému sealeru bude kořen takto ošetřeného zubu (jeho tvrdé zubní tkáně i kořenová výplň) přirozeně resorbován.

Chirurgická terapie

Děti s kariézním postižením jsou často přiváděny na ošetření až v době, kdy jsou dočasné zuby kazem destruovány nebo jsou přítomné komplikace kazu. V těchto případech je nutné zvoit radikální terapii, jíž jsou extrakce. V žádném případě není správné dítěti v ústech ponechávat kazem destruované zuby nebo pouhé radixy či provést pouze trepanaci dřeňové dutiny bez poskytnutí dalšího ošetření.

Protetické ošetření

Úspěšnost výplňové terapie u malých dětí je ovlivněna typem preparace, volbou výplňového materiálu, lokalizací kazu a spolupráci dítěte. Tyto faktory se podílejí na častém selhání výplní, především jedná-li se o výplně víceploškové. Opakované selhávání výplní vede k postupnému ubývání tvrdých zubních tkání a častějšímu výskytu komplikací. 

Vhodným řešením v takových případech je zhotovení ochranné korunky. Zuby, jež se hodláme ošetřit korunkou, by měly být bez známek onemocnění pulpy a periodoncia. Korunky nezhotovujeme u zubů s pokročilou kořenovou resorpcí a u nespolupracujících dětí.

Dětská snímatelná náhrada

V možnostech každého zubního lékaře je zhotovit dětskou snímatelnou náhradu, tzv. mezerník. Jeho základní funkcí je jednak udržení místa pro správné prořezání stálých zubů, druhak zlepšení příjmu potravy i fonace a nezanedbatelná je i estetická rehabilitace. 

Dále má účinek preventivní – zabraňuje vzniku ortodontických vad. 

Neboť jde o zcela nebolestivé ošetření, motivuje současně ke ztrátě strachu ze zubního ošetření. 

Dětskou snímatelnou náhradu zhotovujeme při ztrátě více než jednoho zubu v kvadrantu, při ztrátě druhého dočasného moláru oboustranně u pacienta staršího tří let (mladší děti špatně snášejí otiskování a rovněž si na náhradu v dutině ústní špatně zvykají) a pouze dítěti rodičů, kteří s námi spolupracují.

Fixní mezerník

Fixní mezerník indikujeme tehdy, potřebujeme-li zachovat dostatečný prostor například do budoucna pro zavedení implantátu. 

Může vypadat například jako na obrázku, kde vidíme ortodontický kroužek na prvním stálém moláru spolu s fixovaným pryskyřičným zubem v místě ztraceného premoláru. 

Rizikem tohoto řešená je především možnost vzniku kariézní léze pod kroužkem, proto bychom toto řešení měli indikovat pouze u pacienta s perfektní hygienou. 

Indikovat ho je však možné také u dočasných zubů, kdy nelze v dohledné době očekávat prořezání stálého nástupce. V tomto případě jsou následně nutné časté rentgenologické kontroly.

Úrazy zubů

Úrazy zubů jsou zejména v dětském věku relativně častou událostí. Vedle jiných bolestí patří mezi nejčastější důvody k návštěvě stomatologa.
Úrazy dočasných a stálých zubů jsou shodné. Zhruba platí také stejné terapeutické principy.

Důsledky předčasné ztráty zubů pro zubní oblast

Předčasná ztráta dočasných zubů může narušit správný růst a vývoj trvalých zubů, což může vést k ortodontickým problémům – předčasné ztráty dočasných zubů mohou být příčinou anomální polohy stálých zubů (posuny a sklony sousedních zubů do mezery, supraokluze antagonistů, ektopické erupce nebo retence stálých zubů, posun střední čáry).

Dále mohou způsobit i vady skusu a funkční poruchy orofaciální soustavy.

Předčasné ztráty horních frontálních zubů mají za následek poruchy výslovnosti, poškozují dítě po stránce estetické a mohou mít negativní vliv i na jeho sebevědomí.

Neošetřené zubní kazy na aproximálních zubních ploškách vedou k nepříjemnému váznutí potravy v mezizubních prostorech a bývají příčinou zánětu interdentálních papil, což se projevuje bolestivostí a krvácením.

Zánětlivé komplikace způsobené kariézním onemocněním jsou pro dítě stresující a v některých případech vyžadují dokonce hospitalizaci dítěte a chirurgický výkon v celkové anestezii.

Pokud nejsou tyto zánětlivé komplikace adekvátně ošetřeny, hrozí nebezpečí přestupu infekce do periapikálních tkání, případně až do kosti, nebo poškození vývoje stálého nástupce – tzv. Turnerův zub

Toto poškození zárodku se projevuje jako vývojové defekty skloviny (developmental defects of enamel, DDE) na stálém zubu, a to jako kvalitativní změny, hypoplazie, projevující se úbytkem skloviny, jež klinicky identifikujeme jako jamky, rýhy či větší oblasti zubu bez skloviny

Nejzávažnější formou tohoto jevu je poškození všech tvrdých zubních tkání, tedy skloviny, dentinu i cementu, a porušení vývoje zárodku stálého zubu, jenž následně musí být vybaven chirurgicky. 

Kvůli vysoké prevalenci, vlivu na kvalitu života malých dětí a potenciálu pro zvyšování rizika vzniku kariézních lézí ve stálé dentici je ECC pravděpodobně jednou z nejzávažnějších a nejnákladnějších zdravotních poškození dětí.

Dítě s rozpadlým nebo špatně ošetřeným chrupem má problémy s udržováním hygieny dutiny ústní a prořezávající stálé zuby jsou pak více ohroženy vznikem kariézních lézí.

Psychologický dopad komplikací zubního kazu v raném dětství je většinou příčinou toho, že dítě získává velice negativní postoj k zubnímu ošetření a v mnoha případech odmítá jakékoliv další ošetření po řadu let.